Приложение. Заявление об оказании единовременной финансовой помощи

Приложение

Главе Администрации города Элисты О.В. Нохашкиеву от _________________________________ ___________________________________ адрес: г. Элиста, ___________________________________ тел.________________________________

Заявление

    Прошу   Вас  оказать  мне  и  членам  моей  семьи  единовременную

финансовую  помощь в связи с повреждением принадлежащего мне на праве

собственности   (или   общей   долевой  собственности),  по  договору

социального  найма  жилого  помещения  и  утратой  (полной/частичной)

находившегося       в       нем       имущества       по      адресу:

_____________________________________________________________________

вследствие _________________________________________________________.

                    (указать причину повреждения)

    в   размере,   установленном   Порядком  оказания  единовременной

финансовой  помощи  гражданам,  пострадавшим  от стихийных бедствий и

опасных   гидрометеорологических   явлений,  не  повлекших  за  собой

последствия    в    виде    возникновения    чрезвычайной   ситуации.

В данном жилом помещении вместе со мной зарегистрированы и проживают:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

                  (указать Ф.И.О. и степень родства)

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N:_______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (указать реквизиты кредитной организации)

Я, _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

    обязуюсь   использовать   единовременную   финансовую  помощь  по

целевому   назначению   и   представить   документы,   подтверждающие

использование  предоставленной  единовременной  финансовой  помощи по

целевому  назначению,  в  срок,  не  позднее  трех  месяцев с момента

перечисления  денежных  средств на лицевой счет, указанный при подаче

заявления,        в        Администрацию        города        Элисты.

    Даю   согласие   на   обработку   своих   персональных  данных  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Приложение:

"____" _________20__ г.                    ______________________

                                                 Подпись