Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке формирования
окружных избирательных комиссий,
при проведении выборов депутатов
Элистинского городского
Собрания пятого созыва

                               В Избирательную комиссию

                               города Элисты от гражданина

                               Российской Федерации

                               _____________________________________

                               ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                               предложенного _______________________

                               _____________________________________

                                   (наименование субъекта права

                                       внесения предложения)

                               для назначения в состав Окружной

                               избирательной комиссии одномандатного

                               избирательного округа N ________

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом окружной избирательной комиссии одномандатного избирательного округа N _____ с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Республики Калмыкия "Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума Республики Калмыкия", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     _____________        _____________

        (дата)              (подпись)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______,

              (число) (месяц) (год)

место рождения ____________________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации ______________________________

___________________________________________________________________,

                 (паспорт (серия и номер, дата выдачи)

место работы _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, должность,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

    при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

                   либо муниципальным служащим,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных

                           комиссиях)

образование ________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (высшее, среднее специальное (техническое), среднее,

обязательно указываются

___________________________________________________________________,

   (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой

                    степени в области права)

адрес места жительства _____________________________________________

                          (почтовый индекс, наименование субъекта

___________________________________________________________________,

 Российской Федерации, город, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ___________________________________________________________.

        (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

_____________     ___________

    (дата)         (подпись)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Избирательной комиссией города Элисты своих полномочий при формировании Окружной избирательной комиссии одномандатного избирательного округа N _____ даю согласие Избирательной комиссии города Элисты, расположенной по адресу: г. Элиста, ул. Ленина, 249, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Избирательную комиссию города Элисты. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_____________     ___________

    (дата)         (подпись)