Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
оказания единовременной
финансовой помощи
гражданам, пострадавшим
от стихийных бедствий и опасных
гидрометеорологических явлений,
не повлекших
за собой последствия
в виде возникновения
чрезвычайной ситуации

Форма заявления

                                   Главе Администрации города Элисты

                                   _________________________________

                                   от_______________________________

                                   _________________________________

                                   адрес: г. Элиста,

                                   _________________________________

                                   тел._____________________________

Заявление

     Прошу Вас оказать   мне   единовременную    финансовую   помощь

____________________________________________________________________

      (в связи с каким событием, дата события, место события)

     Перечисление единовременной финансовой помощи прошу  произвести

через отделение банка на лицевой счет N: __________________________,

открытый в _________________________________________________________

            (название и номер банка, филиала банка, где открыт счет)

Об ответственности за предоставление ложных сведений предупрежден(а).

     Перечень представленных документов

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Элисты на обработку моих персональных данных.

  "__"_________________ 20 г.                   ____________________

                                                       Подпись