Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства образования и
науки Республики Калмыкия
по предоставлению органами
местного самоуправления
государственной услуги
"Установление опеки
(попечительства) над
несовершеннолетними"

                                                 Руководителю органа

                                             местного самоуправления

                                ____________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина, адрес,контактный

                                                            телефон)

Образец заявления
гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

   Я, ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу назначить меня опекуном (попечителем), либо принять решение  о

возможности быть опекуном.

   Сведения о документах,    удостоверяющих   личность   гражданина,

выразившего желание стать опекуном _________________________________

____________________________________________________________________

          (паспорт, иной документ удостоверяющий личность)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина, выразившего желание стать опекуном:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина, выразившего желание стать опекуном,обстоятельств, указанных в абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации:

лицом, имеющим или имевшим судимости, подвергающимся или подвергавшимся уголовному преследованию (за исключением лиц, уголовное преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям) за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконного помещения в психиатрический стационар, клеветы и оскорбления), половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества не являюсь;

лицом, имеющим неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления не являюсь.

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты) _____________________________________________________________________.

Данным заявлением я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении и в представленных мною документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                             ______________________

                                                 (подпись, дата)".