Приложение 2. Заявление о зачислении на обучение по программе повышения квалификации

Приложение 2
к приказу Минздрава РК
от 16 ноября 2018 г. N 1371пр

Директору

ФГБУ "НМИЦ ПМ"

Минздрава России

Драпкиной О.М.

                              от____________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                              паспортные данные _______ ____________

                                                 (серия)    (номер)

                              ______________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                              ______________________________________

                                            (телефон)

                              ______________________________________

                                             (e-mail)

Заявление.

    Прошу зачислить меня на обучение    по    программе    повышения

квалификации________________________________________________________

продолжительностью __________ часа с_________ по ________________г.

                        ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ

К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Копии СНИЛС и ИНН.

3. Копию диплома об окончании высшего учебного заведения (документа, подтверждающего установление эквивалентности полученного за рубежом образования российскому).

4. Копии документа о послевузовском профессиональном образовании (удостоверения об окончании интернатуры, ординатуры, диплома кандидата/доктора наук).

5. Копии иных документов о профессиональном образовании (свидетельства, удостоверения, дипломы государственного образца о дополнительном профессиональном образовании).

6. Копию трудовой книжки.

7. Копии документов, подтверждающих факт изменения фамилии (в случае изменения фамилии).

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, серия 90Л01 N 0009743, регистрационный N 2653 от 05.10.2017 г. ознакомлен(а).

    Дата                                           Подпись

            Согласие на обработку персональных данных

    Я, _____________________________________________________________,

паспорт серия _______ номер ____________, кем и когда выдан _________

____________________________________________________________________,

код подразделения ___________________, проживающий по адресу:________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

согласен(а) на обработку предоставленных мной в процессе обучения в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России (далее - Центр) персональных данных (Ф.И.О., дата, место рождения, сведения о гражданстве (подданстве), паспортные данные, сведения об образовании, воинской обязанности, сведения о месте работы, адрес фактического места жительства, адрес по прописке, номера личных телефонов, контактная информация, информация об образовании, информация о трудовой деятельности, и размещение их в базах данных Центра для обработки персональных данных обучающихся.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 г. 152-ФЗ, а конфиденциальность персональных данных соблюдается операторами в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует в течение периода обучения и хранения личного дела. Я информирован(а) о том, что настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме в любое время.

   _______________                    ____________ _________________

        дата                             подпись      И.О. Фамилия