Приложение N 11. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 11
к Административному регламенту
по осуществлению государственного контроля (надзора)
в области долевого строительства многоквартирных домов
и (или) иных объектов недвижимости, контроля (надзора)
за деятельностью жилищно-строительного кооператива,
связанной с привлечением средств членов кооператива
для строительства многоквартирного дома, а также
за соблюдением жилищно-строительным кооперативом
требований части 3 статьи 110 Жилищного кодекса
Российской Федерации, за исключением последующего
содержания многоквартирного дома, и статьи 123.1
Жилищного кодекса Российской Федерации,
на территории Республики Калмыкия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________ паспорт: _________ серии _______________ номер __________________________ выданный _________________________________________________________________ "___" _________________ _______ года.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________________________________________________________________ __________________________________________,

(наименование организации расположенной по адресу)

На обработку моих персональных данных, а именно:

Фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; номер основного документа, удостоверяющего личность; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; адрес регистрации; адрес проживания; сведений о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

Для обработки в целях получения запроса в МВД РФ об отсутствии судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также оформления запроса в ФНС РФ на предмет применения наказания в отношении указанных лиц в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью в сфере строительства, реконструкции объектов капитального строительства или организации такого строительства, реконструкции и административное наказание в виде дисквалификации _________________________________________________________________________ ____________________________________________

Представляю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с целями обработки.

Я ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ____________20___ г.   _____________   _______________________

                                (подпись)