Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог
местного значения на территории
города Городовиковска"

            АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДОВИКОВСКОГО ГОРОДСКОГО

          МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

359050, Республика Калмыкия, г. Городовиковск, пер. Комсомольский, 3

      тел/факс (84731) 91-7-67, e-mail: ggmo@mail.ru

         г. Городовиковск "___" ___________ 20___ г.

                     ___ час. ___ мин.

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица
N ___________

    По адресу/ адресам: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

    На основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/ внеплановая, документарная/ выездная)

___________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                  предпринимателя, физического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____.

"___" __________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____.

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

      осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

    Общая продолжительность проверки: _____________________________________

                                               (рабочих дней/ часов)

    Акт составлен: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

                 или органа муниципального контроля)

    С копией постановления    Администрации   Городовиковского   городского

муниципального образования Республики    Калмыкия  о  проведении   проверки

ознакомлен (ы) (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

    Дата и номер решения прокурора  (его   заместителя)    о   согласовании

проведения проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

    Лицо (а), проводившие проверку: _______________________________________

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

      в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

   реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

                 аккредитации, выдавшего свидетельство)

    При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, у