Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за соблюдением Правил благоустройства
территории Городовиковского городского
муниципального образования
Республики Калмыкия"

            АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДОВИКОВСКОГО ГОРОДСКОГО

          МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

359050, Республика Калмыкия, г. Городовиковск, пер. Комсомольский, 3

      тел/факс (84731) 91-7-67, e-mail: ggmo@mail.ru

         г. Городовиковск "___" ___________ 20___ г.

                     ___ час. ___ мин.

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица
N ___________

    По адресу/ адресам: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

    На основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/ внеплановая, документарная/ выездная)

___________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                  предпринимателя, физического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____.

"___" __________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____.

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

      осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

    Общая продолжительность проверки: _____________________________________

                                               (рабочих дней/ часов)

    Акт составлен: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

                 или органа муниципального контроля)

    С копией постановления    Администрации   Городовиковского   городского

муниципального образования Республики    Калмыкия  о  проведении   проверки

ознакомлен (ы) (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

    Дата и номер решения прокурора  (его   заместителя)    о   согласовании

проведения проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

    Лицо (а), проводившие проверку: _______________________________________

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

      в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

   реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

                 аккредитации, выдавшего свидетельство)

    При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

                представителя саморегулируемой организации

   (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований и

(или) требований, установленных    муниципальными   правовыми   актами   (с

указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены

несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления

отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям

        (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

___________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении

                             выездной проверки):

_______________________               _________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)