Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 31 мая 2019 г. N 659пр "Об утверждении клинико-экспертной комиссии Министерства здравоохранения Республики Калмыкия по снижению младенческой и детской смертности"
- Приложение N 3. Карта сигнального донесения по случаю младенческой \ детской смертности
Приложение N 3. Карта сигнального донесения по случаю младенческой \ детской смертности
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 31 мая 2019 г. N 659пр
Карта
сигнального донесения по случаю младенческой \ детской смертности
|
1. |
Наименование медицинской организации, оформляющей карту |
|
|
2. |
Ф.И.О. ребенка |
|
|
3. |
Ф.И.О. матери |
|
|
4 |
Номер истории (родов, болезни, амбулаторной карты) |
|
|
5. |
Адрес по месту регистрации |
|
|
6. |
Адрес фактического проживания |
|
|
7. |
Дата, время и место рождения |
|
|
8. |
Масса при рождении: |
|
|
9. |
При рождении весом менее 2500 гр. Указать: доношенный/недоношенный |
|
|
10. |
Дата поступления в медицинскую организацию |
|
|
11. |
Дата, время и место смерти |
|
|
12. |
Краткий анамнез жизни и заболевания |
|
|
14. |
Причина смерти (предварительный диагноз по МКБ-10 с расшифровкой) |
|
|
15. |
Направлен на вскрытие |
|
|
16. |
Ф.И.О. должностного лица, оформляющего карту |
|