Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 августа 2016 г. N 273-пр

"Приложение N 16
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия
по предупреждению и ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций

Форма

                                       Главе (заместителю главы)

                                   городского (сельского) поселения,

                                          городского округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплатить мне, ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________,

            данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением  мною  тяжкого  (легкого

или  средней  тяжести)   вреда  здоровью  в  результате  техногенной

чрезвычайной ситуации на территории _______________________________.

                                    (наименование городского округа

                                        (муниципального района)

    Денежные средства прошу перечислить ____________________________

                                               (указать способ

____________________________________________________________________

 перечисления денежных средств, реквизиты кредитной организации)

_____________________                       ________________________

      (подпись)                                  (И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20__ г."