Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 августа 2016 г. N 273-пр

"Приложение N 17
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия
по предупреждению и ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района) по социальным вопросам				УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
(подпись)		(И.О. Фамилия)		(подпись)			(И.О. Фамилия)
	МП					МП
"____" __________ 20___ г.					"____" __________ 20___ г.

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением в результате техногенной чрезвычайной ситуации вред здоровью, с учетом степени тяжести вреда здоровью из расчета степени тяжести вреда

(наименование техногенной чрезвычайной ситуации)

(наименование города, района, поселка, села)

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Всего

Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)
	МП	(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.
Руководитель органа исполнительной власти края в сфере здравоохранения
	МП	(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____" ____________ 20___ г."