Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 августа 2016 г. N 276-пр

"Положение
об оказании поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность по социальной защите отдельных категорий граждан в Хабаровском крае
(утв. постановлением Правительства Хабаровского края от 12 января 2011 г. N 1-пр)

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение об оказании поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность по социальной защите отдельных категорий граждан в Хабаровском крае (далее - Положение), разработано в соответствии со статьей 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", с подпунктом 9.1 пункта 2 статьи 26.3 Федерального закона от 06 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" в целях оказания поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим в соответствии с учредительными документами деятельность по социальной защите граждан, проживающих в Хабаровском крае (далее также - край), из числа ветеранов войны, труда, вооруженных сил, правоохранительных органов; инвалидов; граждан, проходящих военную службу по призыву либо альтернативную гражданскую службу (далее также - отдельные категории граждан).

1.2. Поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность по социальной защите отдельных категорий граждан (далее - социально ориентированные некоммерческие организации), предоставляется в следующих формах:

1) финансовая;

2) информационная;

3) консультационная.

1.3. Социально ориентированные некоммерческие организации имеют право на получение поддержки одновременно в нескольких формах, предусмотренных настоящим Положением.

2. Финансовая поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций

2.1. Форма финансовой поддержки социально ориентированных коммерческих организаций

2.1.1. Финансовая поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций осуществляется путем предоставления главным распорядителем бюджетных средств - министерством социальной защиты населения Хабаровского края (далее также - Министерство) субсидии в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных ему законом края о краевом бюджете на текущий финансовый год на цели социальной защиты отдельных категорий граждан, проживающих в крае (далее - субсидия).

2.1.2. Субсидия предоставляется социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность по следующим направлениям:

1) социальная защита ветеранов войны, труда, вооруженных сил, правоохранительных органов;

2) социальная защита инвалидов;

3) социальная защита граждан, проходящих военную службу по призыву либо альтернативную гражданскую службу.

2.2. Организация проведения отбора социально ориентированных некоммерческих организаций

2.2.1. В целях предоставления финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям Министерством осуществляется отбор социально ориентированных некоммерческих организаций (далее также - отбор) по результатам рассмотрения заявок.

2.2.2. Министерство:

1) обеспечивает работу комиссии по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из краевого бюджета (далее - комиссия);

2) устанавливает сроки приема заявок на участие в отборе (далее также - заявки);

3) объявляет об отборе;

4) организует распространение информации об отборе, в том числе через средства массовой информации и информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет" (далее также - сеть "Интернет");

5) организует консультирование по вопросам подготовки заявок на участие в отборе;

6) организует прием и регистрацию заявок на участие в отборе;

7) осуществляет рассмотрение заявок на участие в отборе;

8) принимает решение о допуске социально ориентированных некоммерческих организаций к участию в отборе (об отказе в допуске к участию в отборе);

9) обеспечивает сохранность поданных заявок на участие в отборе;

10) издает распоряжение об утверждении итогов отбора и о предоставлении субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям.

2.3. Состав и полномочия комиссии

2.3.1. Состав комиссии формируется в количестве не менее девяти человек из представителей органов государственной власти и привлекаемых по согласованию представителей Общественного совета при министерстве социальной защиты населения Хабаровского края, некоммерческих организаций.

Число членов комиссии, замещающих государственные должности Хабаровского края и должности государственной гражданской службы Хабаровского края, должно быть менее половины состава комиссии.

Состав комиссии утверждается распоряжением Министерства.

Комиссия состоит из председателя, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии.

2.3.2. Заседание комиссии является правомочным, если на нем присутствуют более половины от установленного числа членов комиссии. Заседание комиссии проводится председателем комиссии, а в его отсутствие - заместителем председателя комиссии.

Каждый член комиссии обладает одним голосом. Член комиссии не вправе передавать право голоса другому лицу.

Решения комиссии принимаются большинством голосов членов комиссии, присутствующих на заседании комиссии.

В случае равного количества голосов решающим является голос председательствующего на заседании комиссии.

2.3.3. Решения комиссии оформляются протоколом заседания комиссии, который подписывают члены комиссии, присутствовавшие на заседании комиссии.

В протоколе заседания комиссии не допускается указание персональных оценок, мнений, суждений членов комиссии в отношении конкретных заявок на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций и подавших их заявителей, за исключением случаев, когда член комиссии настаивает на указании его мнения в протоколе заседания комиссии.

Протокол заседания комиссии оформляется секретарем комиссии и размещается на официальном сайте Министерства в сети "Интернет" (www.mszn27.ru) (далее - официальный сайт Министерства) не позднее трех рабочих дней со дня заседания комиссии.

2.3.4. Член комиссии вправе знакомиться с документами заявок на участие в отборе.

2.3.5. В случае если член комиссии лично, прямо или косвенно заинтересован в итогах отбора, он обязан проинформировать об этом комиссию до начала рассмотрения заявок на участие в отборе.

Для целей настоящего Положения под личной заинтересованностью члена комиссии понимается возможность получения им доходов в денежной либо натуральной форме, доходов в виде материальной выгоды непосредственно для члена комиссии, его близких родственников, граждан или организаций, с которыми член комиссии связан финансовыми или иными обязательствами.

Комиссия, проинформированная о личной заинтересованности члена комиссии, принимает решение о приостановлении участия члена комиссии в работе комиссии.

Информация о наличии у члена комиссии личной заинтересованности в итогах отбора, а также решение, принятое комиссией по результатам рассмотрения такой информации, указываются в протоколе заседания комиссии.

2.4. Участники отбора

2.4.1. Социально ориентированная некоммерческая организация (далее также - заявитель) для участия в отборе должна соответствовать следующим требованиям:

1) осуществлять в соответствии с учредительными документами деятельность по социальной защите отдельных категорий граждан;

2) не иметь просроченной задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (включая пени, штрафы за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах, о страховых взносах);

3) не иметь просроченных обязательств (включая своевременное представление установленной отчетности) в отношении ранее предоставленных субсидий из краевого бюджета на реализацию аналогичных программ;

4) не находиться в процессе ликвидации или реорганизации.

2.4.2. Участниками отбора не могут быть:

- физические лица;

- коммерческие организации;

- государственные корпорации;

- государственные компании;

- политические партии;

- государственные учреждения;

- муниципальные учреждения.

2.5. Порядок проведения отбора

2.5.1. Объявление о проведении отбора размещается на официальном сайте Министерства не менее чем за пять рабочих дней до начала срока приема заявок на участие в отборе и включает:

- требования к заявке на участие в отборе;

- сроки приема заявок на участие в отборе;

- время и место приема заявок на участие в отборе, почтовый адрес для направления заявок на участие в отборе по почте;

- номер телефона для получения консультаций.

2.5.2. Срок приема заявок на участие в отборе не может быть менее 21 рабочего дня.

2.5.3. Для участия в отборе необходимо представить в Министерство заявку на участие в отборе, подготовленную в соответствии с настоящим Положением.

Одна социально ориентированная некоммерческая организация может подать заявку на участие в отборе только по одному из направлений деятельности, указанных в подпункте 2.1.2 пункта 2.1 настоящего раздела.

2.5.4. Заявка на участие в отборе представляется заявителем или его представителем (при наличии документов, подтверждающих полномочия) в Министерство непосредственно или по почте.

2.5.5. Заявки на участие в отборе регистрируются в день их поступления в Министерство в соответствии с установленными в Министерстве правилами делопроизводства в порядке очередности их поступления с указанием даты, времени поступления и регистрационного номера.

При приеме заявки на участие в отборе заявителю выдается расписка с указанием перечня принятых документов, даты, времени их получения и присвоенного регистрационного номера.

При поступлении в Министерство заявки на участие в отборе, направленной по почте, она регистрируется, а расписка в ее получении не составляется и не выдается.

2.5.6. Заявка на участие в отборе может быть отозвана до окончания срока приема заявок на участие в отборе, указанного в объявлении о проведении отбора, путем направления заявителем в Министерство соответствующего обращения. Отозванные заявки не учитываются при определении количества заявок, представленных на участие в отборе.

Внесение изменений в заявку на участие в отборе до истечения срока приема заявок на участие в отборе допускается только путем представления для включения в ее состав дополнительной информации (в том числе документов).

2.5.7. Список поданных заявок на участие в отборе размещается на официальном сайте Министерства в срок не более пяти рабочих дней после окончания срока приема заявок на участие в отборе.

2.5.8. Министерство в течение пяти рабочих дней после окончания срока приема заявок на участие в отборе проверяет их на предмет соответствия требованиям пункта 2.6 настоящего раздела, а также на предмет соответствия заявителя требованиям пункта 2.4 настоящего раздела и принимает одно из следующих решений:

- о допуске к участию в отборе;

- об отказе в допуске к участию в отборе.

2.5.9. Заявитель, подавший заявку на участие в отборе, не допускается к участию в отборе, если:

- заявитель не соответствует требованиям к участникам отбора, установленным пунктом 2.4 настоящего раздела;

- представленная заявителем заявка на участие в отборе не соответствует требованиям, установленным пунктом 2.6 настоящего раздела;

- заявка на участие в отборе поступила в Министерство (в том числе по почте) после окончания срока приема заявок на участие в отборе, указанного в объявлении о проведении отбора.

2.5.10. Список заявителей, в отношении которых Министерством принято решение об отказе в допуске к участию в отборе, размещается на официальном сайте Министерства в срок не позднее трех рабочих дней со дня принятия такого решения.

2.5.11. Заявки на участие в отборе, представленные заявителями, допущенными к участию в отборе, направляются комиссии для оценки представленных в них документов по критериям, установленным пунктом 2.7 настоящего раздела.

2.6. Требования к заявке на участие в отборе

2.6.1. Для участия в отборе заявитель представляет заявку на участие в отборе, которая должна включать следующие документы:

- заявление на участие в отборе по форме согласно приложению к настоящему Положению;

- программу деятельности социально ориентированной некоммерческой организации, разработанную в рамках осуществления уставной деятельности заявителя и содержащую обязательную информацию в соответствии с подпунктом 2.6.4 настоящего пункта 2.6;

- копию устава заявителя, а также копии изменений и дополнений в устав в случае их внесения, заверенные подписью лица, имеющего право действовать без доверенности от имени заявителя в соответствии с его учредительными документами, либо иного уполномоченного лица и печатью заявителя;

- доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия уполномоченного лица на подписание и (или) заверение документов, в случае, если заявление и прилагаемые к нему документы подписываются и (или) заверяются лицом, не имеющим право действовать без доверенности от имени заявителя в соответствии с его учредительными документами;

- гарантийное письмо о соответствии размера минимальной заработной платы в социально ориентированной некоммерческой организации размеру минимальной заработной платы в крае и об отсутствии задолженности по выплате заработной платы перед работниками социально ориентированной некоммерческой организации при наличии в ней штатных работников.

2.6.2. Заявитель вправе представить по собственной инициативе:

- справку из налогового органа об отсутствии задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

- сведения из Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации об отсутствии задолженности по страховым взносам и иным платежам в государственные внебюджетные фонды;

- выписку из Единого государственного реестра юридических лиц со сведениями о заявителе, выданную не ранее чем за три месяца до окончания срока приема заявок на участие в отборе.

В случае если документы, указанные в настоящем подпункте, не представлены заявителем, Министерство самостоятельно запрашивает их посредством межведомственного запроса, в том числе в электронной форме, с использованием государственных автоматизированных информационных систем.

2.6.3. Если информация (в том числе документы), включенная в состав заявки на участие в отборе, содержит персональные данные, в состав заявки на участие в отборе должны быть включены согласия субъектов этих данных на обработку. В противном случае включение в состав заявки информации, содержащей персональные данные, не допускается.

Заявки на участие в отборе представляются на бумажном и электронном носителях.

2.6.4. В программу деятельности социально ориентированной некоммерческой организации (далее - программа) обязательно включаются:

- общая характеристика ситуации на начало реализации программы: описание социальной проблемы, на решение которой направлена программа, с обоснованием актуальности, значимости и методов ее решения;

- цель и задачи программы;

- сведения о территории края, на которой осуществляется реализация программы;

- количество членов (участников) социально ориентированной некоммерческой организации, задействованных в реализации программы;

- целевая группа граждан, в интересах которых реализуется программа;

- календарный план мероприятий программы;

- смета предполагаемых расходов на реализацию программы, в которой должно быть отражено назначение расходов, объем финансирования по программе и сведения о привлекаемых источниках финансирования;

- описание работ (услуг), которые должны быть выполнены социально ориентированной некоммерческой организацией;

- ожидаемые результаты и показатели результативности реализации программы. При формулировании показателей результативности реализации программы должны обеспечиваться их специфичность (соответствовать сфере реализации программы), конкретность (не допускаются размытые (нечеткие) формулировки, допускающие произвольное или неоднозначное толкование), достижимость (показатель должен быть достижим за период реализации программы) и измеримость (достижение показателя результативности реализации программы можно проверить);

- сведения о наличии информации о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в средствах массовой информации и (или) на сайтах государственных органов, органов местного самоуправления, сайтах социально ориентированных некоммерческих организаций;

- информация о наличии материально-технической базы и помещений для реализации программы, кадровых ресурсов и организационных возможностей социально ориентированной некоммерческой организации по реализации программы.

В программу также может быть включена другая информация.

Программа утверждается руководителем социально ориентированной некоммерческой организации.

2.7. Критерии оценки заявок социально ориентированных некоммерческих организаций на участие в отборе

Оценка представленных заявок социально ориентированных некоммерческих организаций на участие в отборе осуществляется по следующим критериям:

N п/п	Наименование критерия	Коэффициент значимости	Максимальный балл
1	2	3	4
1.	Значимость и актуальность программы	0,4
1.1.	Обоснованность значимости и актуальности социальной проблемы, на решение которой направлена программа (не обоснованы - 0 баллов; обоснованы - 2 балла)		2
1.2.	Соответствие цели, задач, мероприятий программы социальной проблеме, на решение которой направлена программа (не соответствуют - 0 баллов; частично соответствуют - 1 балл; полностью соответствуют - 2 балла)		2
1.3.	Количество городских округов и муниципальных районов края, на территории которых реализуется программа (менее 5 - 1 балл; от 5 до 10 - 2 балла; 10 и более - 3 балла)		3
1.4.	Количество граждан, на решение проблем которых направлены мероприятия программы (от 100 до 1 000 человек (включительно) - 1 балл; от 1 001 до 5 000 человек (включительно) - 2 балла; свыше 5 000 человек - 3 балла)		3
2.	Экономическая эффективность программы	0,1
2.1.	Соответствие перечня расходов, предусмотренных сметой расходов на реализацию программы, перечню расходов, которые вправе осуществлять социально ориентированная некоммерческая организация (перечень расходов по программе не соответствует - 0 баллов; перечень расходов по программе соответствует - 3 балла)		3
2.2.	Наличие софинансирования для реализации программы за счет внебюджетных средств (отсутствие - 0 баллов; наличие - 2 балла)		2
3.	Социальная эффективность программы	0,3
3.1.	Степень влияния мероприятий программы на улучшение состояния целевой группы (низкая - 0 баллов; средняя - 1 балл; высокая - 2 балла)		2
3.2.	Соответствие ожидаемых результатов реализации программы запланированным целям, задачам и мероприятиям программы (не соответствуют - 0 баллов; частично соответствуют - 1 балл; соответствуют - 2 балла)		2
3.3.	Устойчивость реализации программы (не предусмотрена деятельность с целевой группой по окончании финансирования программы - 0 баллов; предусмотрена дальнейшая деятельность по программе - 1 балл)		1
4.	Реалистичность	0,2
4.1.	Осуществление социально ориентированной некоммерческой организацией уставной деятельности на территории края (до 1 года - 0 баллов; от 1 года до 5 лет - 1 балл; от 5 до 10 лет - 2 балла; свыше 10 лет - 3 балла)		3
4.2.	Наличие материально-технической базы и помещений, необходимых для реализации программы (отсутствие - 0 баллов; наличие - 1 балл)		1
4.3.	Наличие информации в средствах массовой информации и (или) на сайтах государственных органов, органов местного самоуправления, сайтах социально ориентированных некоммерческих организаций (отсутствие - 0 баллов; наличие - 1 балл)		1

2.8. Порядок оценки заявок социально ориентированных некоммерческих организаций на участие в отборе

2.8.1. Заявки оцениваются каждым членом комиссии по каждому из критериев, установленных пунктом 2.7 настоящего раздела, в срок не более 20 рабочих дней после окончания срока приема заявок на участие в отборе.

2.8.2. Сумма баллов по каждой представленной заявке рассчитывается по формуле:

Сб = Ка х Кз + Кэ х Кз + Кс х Кз + Кр х Кз,

где:

Сб - сумма баллов по каждой представленной заявке;

Ка - сумма баллов по критериям значимости и актуальности;

Кэ - сумма баллов по критериям экономической эффективности;

Кс - сумма баллов по критериям социальной эффективности;

Кр - сумма баллов по критериям реалистичности;

Кз - коэффициент значимости критериев.

2.8.3. Комиссия по результатам оценки представленных заявок выполняет расчет среднего балла - итогового балла по заявке.

Итоговый балл по заявке определяется как общая сумма баллов, выставленных членами комиссии по каждой представленной заявке, которая делится на число членов комиссии, участвовавших в оценке заявок.

2.8.4. По каждому направлению деятельности, указанному в подпункте 2.1.2 пункта 2.1 настоящего раздела, для предоставления финансовой поддержки отбирается один заявитель, набравший наибольшее количество баллов.

В случае если несколько социально ориентированных некоммерческих организаций по итогам расчета среднего балла имеют одинаковое значение итогового балла по заявке, прошедшей отбор считается социально ориентированная некоммерческая организация, подавшая заявку на участие в отборе ранее других.

2.8.5. По результатам оценки заявок, проведенной комиссией, Министерство не позднее трех рабочих дней со дня заседания комиссии принимает решение об утверждении итогов отбора и о предоставлении субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, прошедшим отбор.

2.8.6. Решение об утверждении итогов отбора и о предоставлении субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, прошедшим отбор, оформляется распоряжением Министерства и размещается на официальном сайте Министерства в срок не позднее пяти рабочих дней со дня его принятия.

2.8.7. Об итогах отбора социально ориентированные некоммерческие организации, заявки которых рассмотрены комиссией, письменно уведомляются в течение пяти рабочих дней со дня принятия распоряжения Министерства об утверждении итогов отбора и о предоставлении субсидии.

2.8.8. Субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, прошедшим отбор, предоставляются в объеме и порядке, установленных Правительством края.

3. Информационная поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций

3.1. Оказание информационной поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям осуществляется Министерством путем:

- обнародования (опубликования) информации по вопросам государственной политики в области поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций в средствах массовой информации;

- размещения информации по вопросам поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций в сети "Интернет", на официальном сайте Министерства и (или) Правительства края;

- размещения информации по вопросам поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций в помещениях, занимаемых Министерством, и в иных отведенных для этих целей местах.

3.2. Министерство оказывает информационную поддержку социально ориентированным некоммерческим организациям в иных формах, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края.

4. Консультационная поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций

4.1. Оказание консультационной поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям осуществляется Министерством путем:

- проведения семинаров, совещаний, конференций, иных мероприятий с участием социально ориентированных некоммерческих организаций;

- проведения консультаций для социально ориентированных некоммерческих организаций по вопросам взаимодействия с исполнительными органами государственной власти края по социальным проектам, а также осуществления ими своей уставной деятельности и соблюдения действующего законодательства;

- привлечения представителей социально ориентированных некоммерческих организаций к обсуждению программ, касающихся поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций, и их реализации.

4.2. Министерство оказывает консультационную поддержку социально ориентированным некоммерческим организациям в иных формах, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края.

Приложение
к Положению об оказании поддержки
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность по
социальной защите отдельных
категорий граждан в Хабаровском крае

Форма

В министерство социальной защиты населения Хабаровского края

Регистрационный номер

(заполняется министерством)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из краевого бюджета

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
География деятельности
Реквизиты:
дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 г.)
дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 г.)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
код причины постановки на учет (КПП)
регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации
номер расчетного счета
наименование банка
банковский идентификационный код (БИК)
номер корреспондентского счета
Контактная информация:
адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
почтовый адрес
телефон
сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
адрес электронной почты
Руководитель:
наименование должности руководителя
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя
Численность членов социально ориентированной некоммерческой организации
Доходы социально ориентированной некоммерческой организации:
общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году
из них:
средства, предоставленные из бюджета Хабаровского края, местных бюджетов
внебюджетные средства
Информация о видах уставной деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией (не более четырех видов деятельности)
Вид деятельности	Соответствующий пункт устава заявителя
Паспорт программы
Наименование программы
Количество муниципальных образований края, на территории которых будет реализовываться программа
Срок реализации программы
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии из краевого бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования программы
Приоритетное направление программы
Краткое описание программы (не более 50 слов)
Цель программы
Задача N	ожидаемые конечные результаты/ изменения
Мероприятие N	непосредственные результаты реализации мероприятия
Мероприятие N	непосредственные результаты реализации мероприятия
Задача N	ожидаемые конечные результаты/ изменения
Мероприятие N	непосредственные результаты реализации мероприятия
Мероприятие N	непосредственные результаты реализации мероприятия
Задача N	ожидаемые конечные результаты/ изменения
Мероприятие N	непосредственные результаты реализации мероприятия
Мероприятие N	непосредственные результаты реализации мероприятия
Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего программу
Дата утверждения программы

Согласие на обработку моих персональных данных, указанных в документации, подтверждаю.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из краевого бюджета, подтверждаю.

Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации
	МП	(подпись)		(И.О. Фамилия)

"____" __________ 20___ г."