Приложение N 3. Форма мониторингат объемов скорой медицинской помощи, оказанной гражданам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе ОМС

Приложение N 3
к распоряжению Министерства
здравоохранения
Хабаровского края
от 20 июня 2016 г. N 751-р

Форма мониторинга
объемов скорой медицинской помощи, оказанной гражданам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе ОМС

Отчетный период _______________________________________________________

КГБУЗ "_______________________________________________________________"

Профиль медицинской помощи

Всего:

Иностранные граждане, временно пребывающие на территории РФ и не имеющие права на ОМС

Участники государственной программы Хабаровского края "Оказание содействия добровольному переселению в Хабаровский край соотечественников, проживающих за рубежом"

Лица без определенного места жительства и документов, удостоверяющих личность

Лица, которые в силу своего состояния не смогли сообщить о себе регистрационные сведения

Осужденные

Прочие лица, не идентифицированные в системе ОМС (расшифровать в примечании категории граждан)

Примечание

лиц

вызовов

общие затраты (руб.)

лиц, из гр. 2, гр. 3

вызовов, из гр. 4, гр. 5

лиц, из гр. 2, гр. 3

вызовов, из гр. 4, гр. 5

лиц, из гр. 2, гр. 3

вызовов, из гр. 4, гр. 5

лиц, из гр. 2, гр. 3

вызовов, из гр. 4, гр. 5

лиц, из гр. 2, гр. 3

вызовов, из гр. 4, гр. 5

лиц, из гр. 2, гр. 3

вызовов, из гр. 4, гр. 5

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

ИТОГО

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

1

2

3

4

5

6

7

8

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Скорая медицинская помощь