Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города
от 23 августа 2016 г. N 2213-па

Приложение N 3
к постановлению Администрации города
от 19 августа 2011 г. N 2295-па

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями частей 3, 5 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", части 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

    Я, ___________________________________________________________ ,

                (Ф.И.О., последнее - при наличии)

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт N __________ , серия ____________ выдан ____________________

____________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях получения муниципальной услуги.

К персональным данным, на обработку которых дается мое согласие, относятся:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

- адрес по месту регистрации и по месту проживания;

- сведения, содержащие информацию о номере домашнего телефона, мобильного телефона, личной электронной почте;

- размещение в общедоступных источниках сведений о заявителе, если таковое предусмотрено Административным регламентом, постановлением высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, законами субъекта Российской Федерации.

Предоставляю право запрашивать и получать документы и информацию, необходимые для предоставления муниципальных услуг, с целью получения сведений и документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществлять передачу комплектов документов в органы, предоставляющие государственные (муниципальные) услуги.

Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть подан мной в адрес Специалиста. В случае моего отзыва согласия на обработку персональных данных Специалист вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует до окончания муниципальной услуги.

"___" ____________ 20___ г.      ___________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи)".