Приложение N 20. Заявление

Приложение N 20
к Методическим рекомендациям о порядке
выдвижения и регистрации кандидатов на
должность главы муниципального образования
(рекомендуемая форма)

	(фамилия, имя, отчество кандидата)
	от
		(фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Даю согласие на назначение меня членом _________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 20 статьи 35 Избирательного кодекса Хабаровского края.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _________ _____ года, гражданство _____________,

             (число) (месяц)  (год)

вид документа _____________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, серия и номер)

выдан _____________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

           паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства ____________________________________________,

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

       иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

___________________________________________________________________,

      (наименование основного места работы или службы, занимаемая

     должность, при отсутствии основного места работы - род занятий)

___________________________________________________________________.

       (номер телефона с кодом города, адрес электронной почты

                      в сети "Интернет")

                                                        ____________

                                                          (подпись)

                                                        ____________

                                                            (дата)