Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Методическим рекомендациям о порядке
выдвижения и регистрации кандидатов на
должность главы муниципального образования
(рекомендуемая форма)

	В избирательную комиссию муниципального образования
	(наименование муниципального образования)
	от кандидата на должность главы муниципального образования
	(наименование муниципального образования)
	(фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии со статьей 70 Избирательного кодекса Хабаровского края прошу зарегистрировать назначенного мною уполномоченным представителем по финансовым вопросам

___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____ _______ ____ года, вид документа _______________

             (день) (месяц) (год)            (паспорт или документ,

___________________________________________________________________,

 заменяющий паспорт гражданина, серия, номер паспорта или документа,

___________________________________________________________________,

          заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи)

адрес места жительства ____________________________________________,

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

    иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

___________________________________________________________________.

                 (номер контактного телефона)

    Объем полномочий  уполномоченного  представителя  по  финансовым

вопросам указан в доверенности от ______ ___________ _______ года.

                                  (день)   (месяц)    (год)

    Приложение: 1. Копия доверенности на ____ л.

                2. Письменное согласие гражданина на ____ л.

                                                        ____________

                                                          (подпись)

                                                        ____________

                                                            (дата)