Приложение N 2. Заявление на участие в городском конкурсе по предоставлению администрацией города Хабаровска муниципального гранта на реализацию проекта по экологическому просвещению, повышению уровня экологической культуры населения города и экологическому мониторингу в 2016 году

Приложение N 2
к Положению о порядке
проведения городского конкурса
по предоставлению
администрацией города Хабаровска
муниципального гранта на
реализацию проекта по экологическому
просвещению, повышению
уровня экологической культуры населения города и
экологическому
мониторингу в 2016 году

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в городском конкурсе по предоставлению администрацией города Хабаровска муниципального гранта на реализацию проекта по экологическому просвещению, повышению уровня экологической культуры населения города и экологическому мониторингу в 2016 году

     ______________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Название проекта
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации заявителя
Почтовый адрес организации (с указанием почтового индекса)
Адрес места нахождения организации юридический/фактический (с указанием почтового индекса)
Дата внесения записи о создании в единый государственный реестр юридический лиц
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Банковские реквизиты организации
Тел./факс
E-mail организации
Руководитель организации (ФИО полностью, должность, контактный тел., адрес электронной почты)
Бухгалтер проекта (ФИО полностью)
Запрашиваемая сумма денежных средств (цифрами и прописью)
Сумма и источники софинансирования
Другие запрашиваемые ресурсы
Общая сумма проекта
Количество листов данной заявки	Данная заявка, включая приложения к ней, состоит из __________ листов

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в городском конкурсе по предоставлению администрацией города Хабаровска муниципального гранта на реализацию проекта по экологическому просвещению, повышению уровня экологической культуры населения города и экологическому мониторингу в 2016 году, подтверждаю.

Дата составления заявки:

Руководитель организации    _________________ / подпись /

Расшифровка подписи         ______________________________

Бухгалтер организации       ___________________ / подпись /

Расшифровка подписи         ______________________________

МП.