Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Хабаровского края
от 26 сентября 2016 г. N 331-пр

"Приложение N 2
к Порядку

Форма

ЗАЯВКА
на участие в отборе
__________________________________________________________________
(наименование инвестиционного проекта)

Наименование претендента ___________________________________________

                       (юридическое лицо, участник консолидированной

____________________________________________________________________

     группы налогоплательщиков, индивидуальный предприниматель)

Адрес ______________________________________________________________

Тел./факс __________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ______________________________________

Наименование   ответственного   участника  консолидированной  группы

налогоплательщиков* ________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Тел./факс __________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ______________________________________

Объект инвестиционного проекта _____________________________________

                                 (наименование объекта, подлежащего

____________________________________________________________________

строительству, реконструкции, модернизации в рамках инвестиционного

                             проекта)

Краткое описание инвестиционного проекта ___________________________

____________________________________________________________________

Характеристики инвестиционного проекта _____________________________

Начало реализации инвестиционного проекта __________________________

Дата ввода объекта инвестиционного проекта в эксплуатацию __________

Срок  окупаемости   инвестиционного   проекта  с  момента   вложения

инвестиций (недисконтированный) ____________________________________

Общий   объем   финансирования    инвестиционного   проекта   (сумма

инвестиционных вложений), без учета НДС: ___________________________

Источники финансирования инвестиционного проекта:

    Собственные средства претендента _______________________________

    Заемные средства _______________________________________________

    Средства государственной поддержки _____________________________

    Иные привлекаемые заемные средства _____________________________

Форма (формы)  краевой  государственной  финансовой  поддержки,  для

предоставления которой  (которых) инвестиционный проект  заявлен  на

отбор  инвестиционных  проектов в  целях признания их  приоритетными

инвестиционными проектами Хабаровского края: _______________________

                                              (форма указывается в

____________________________________________________________________

соответствии с пунктами 1 - 3 части 1 статьи 9 Закона Хабаровского

              края от 23 ноября 2011 г. N 130)

Место реализации инвестиционного проекта ___________________________

                                               (адрес объекта

____________________________________________________________________

  инвестиционного проекта, муниципальное(ые) образование(я) края)

Сведения о земельных участках, на которых реализуется (планируется к

реализации) инвестиционный проект:

Земельный участок N 1:

Кадастровый номер земельного участка N 1 ___________________________

Размер земельного участка N 1 ______________________________________

Вид разрешенного использования земельного участка N 1 ______________

____________________________________________________________________

Земельный участок N n:

Кадастровый номер земельного участка N n ___________________________

Размер земельного участка N n ______________________________________

Вид разрешенного использования земельного участка N n ______________

____________________________________________________________________

Сведения о лицензии на осуществление видов деятельности или выданном

саморегулируемой организацией свидетельстве о допуске  претендента к

осуществлению работ, предусмотренных инвестиционным проектом**,_____

____________________________________________________________________

Сведения  о  предоставленной  претенденту   краевой  государственной

поддержке инвестиционной деятельности за период предшествующих  трех

лет до даты подачи заявки:

Наименование  органа  исполнительной  власти  края,  предоставившего

претенденту   краевую   государственную   поддержку   инвестиционной

деятельности  за  период  предшествующих  трех лет  до  даты  подачи

заявки: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Форма краевой государственной поддержки инвестиционной деятельности,

предоставленной претенденту за период предшествующих трех лет: _____

____________________________________________________________________

(форма указывается в соответствии с Законом Хабаровского края от 23

                   ноября 2011 г. N 130)

В  отношении  претендента   отсутствуют  решения  о  приостановлении

деятельности   в   административном   порядке   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель претендента
			(подпись)		(расшифровка подписи)
	МП
(дата)
Руководитель ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков*
			(подпись)		(расшифровка подписи)
	МП
(дата)

_____________

* В случае если претендент является участником консолидированной группы налогоплательщиков.

**В случае если для осуществления соответствующего вида деятельности необходима лицензия в соответствии с законодательством Российской Федерации либо для осуществления соответствующего вида деятельности необходимо свидетельство, выданное саморегулируемой организацией, о допуске претендента к осуществлению работ."