Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

	В
		(наименование, почтовый адрес органа, предоставляющего муниципальную услугу)
	от
		(Ф.И.О. Заявителя)
		(адрес регистрации/адрес места жительства Заявителя)
		(контактный телефон Заявителя: рабочий, сотовый, домашний)

Заявление

    Прошу зачислить моего ребенка

____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                (дата и место рождения, место жительства)

в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад

____________________________________________________________________

            (наименование образовательного учреждения)

в группу ___________________________________________________________

         (наименование группы образовательного учреждения)

с __________________________________________________________________

           (предполагаемая дата зачисления ребенка в

                  образовательное учреждение)

Сведения о родителях (законных представителях)

Мать:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________________

Отец:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________________

Ф.И.О. законного представителя _____________________________________

контактный телефон _________________________________________________

Место жительства родителей(законных представителей) ________________

____________________________________________________________________

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников, нормативным актом о закреплении образовательной организации за конкретной территории. ознакомлен(а)

Ф.И.О. матери __________________ ____________

                                  (подпись)

Ф.И.О. отца ___________________ ____________

                                 (подпись)

Ф.И.О. законного представителя _________________ _______________

                                                    (подпись)

На обработку персональных данных родителей и персональных данных ребенка в порядке установленном законодательством РФ согласен(а)

Ф.И.О. матери ___________________ ______________

                                     (подпись)

Ф.И.О. отца ___________________ ________________

                                    (подпись)

Ф.И.О. законного представителя ___________________ ________________

                                   (подпись)              (дата)