Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 22 февраля 2017 г. N 454-па

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

                                  Директору МОУ СОШ N

                                  ________________________

                                  (Ф.И.О. родителей,

                                  ________________________

                                  законных представителей)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего (мою) сына (мою дочь)

                      (необходимое подчеркнуть)

Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество ________ (при наличии)

дата рождения _________________________________________________________

место рождения ________________________________________________________

в 1-й класс Вашей школы

Родители (законные представители)

Мать:

Фамилия ______________________________ Имя ____________________________

Отчество (последнее при наличии) ______________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Отец:

Фамилия ______________________________ Имя ____________________________

Отчество (последнее при наличии) ______________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей)

_______________________________________________________________________

С Уставом, с лицензией на осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством о государственной  аккредитации,    с   образовательными

программами и другими  документами,   регламентирующими   организацию и

осуществление образовательной деятельности,   права   и     обязанности

обучающихся, ознакомлен(а) учреждения ознакомлен(а)

"___" __________ 20__ г. ______________ подпись

              Я, ________________________________________

               (Ф.И.О. родителей, законных представителей)

Являясь родителем (законным представителем) обучающегося, даю  согласие

на обработку персональных данных моих и моего ребенка.

"___" __________ 20__ г.               ________________/ ______________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)