Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 22 февраля 2017 г. N 454-па

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

                                Список

                        изменяющих документов

                 (в ред. постановления администрации

                     города Комсомольска-на-Амуре

                       от 14.11.2012 N 3687-па)

                                        Заведующему Муниципального

                                        дошкольного образовательного

                                        учреждения N

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка

_______________________________________________________________________

                 Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Дата и место рождения ребенка _________________________________________

_______________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

Мать (законный представитель):

_______________________________________________________________________

                 ФИО (последнее - при наличии)

Отец (законный представитель):

_______________________________________________________________________

                 ФИО (последнее - при наличии)

Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка

_______________________________________________________________________

Наличие права на внеочередное и первоочередное предоставление мест

_______________________________________________________________________

Дата подачи заявления "___" __________ 201_ г.

Подпись заявителя __________________, расшифровка подписи (Ф.И.О.

последнее при наличии)_________________________________________________