Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 13 февраля 2017 г. N 29-П "Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по рассмотрению заявления о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Административный регламент министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по рассмотрению заявления о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала
- Приложение N 2.Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала
Приложение N 2.Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала
Приложение N 2
к Административному регламенту министерства
социальной защиты населения Хабаровского
края по предоставлению государственной услуги
по рассмотрению заявления о распоряжении
средствами (частью средств) краевого
материнского (семейного) капитала
Форма
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по "
____________________________________________________________________
наименование учреждения
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
краевого материнского (семейного) капитала
____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
1. Статус __________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем гарантийного письма)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
____________________________________________________________________
4. Номер гарантийного письма _______________________________________
5. Гарантийное письмо выдано _______________________________________
(кем и когда выдано)
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на краевой материнский (семейный) капитал ___________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) краевого материнского
(семейного) капитала на:
1) улучшение жилищных условий ______________________________________
(указать вид расходов)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(если приобретение, строительство или реконструкция осуществляется
супругом владельца гарантийного письма, то указать данное
обстоятельство)
в размере _________ руб. ______ коп. _______________________________
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
2) получение образования ребенком (детьми)
а) оплату платных образовательных услуг в размере _____ руб. __ коп.
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Иные, связанные с получением образования расходы:
б) оплату проживания в общежитии
в размере _______________________ рублей ______________________ коп.
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
в) компенсацию расходов по проезду ребенка (детей) к месту обучения
и (или) обратно в размере ___________________ рублей __________ коп.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
Перечислить ________________________________________________________
(указать способ получения: почтовое отделение или кредитное
учреждение (наименование, отделение/филиал, номер счета)
г) оплату расходов по проезду ребенка (детей) к месту обучения и
(или) обратно вид транспорта _______________________________________
(воздушный, железнодорожный, водный)
маршрут, дата вылета (поездки) _____________________________________
____________________________________________________________________
Информация о транспортной организации, предоставляющей услуги по
предварительному бронированию и продаже билетов, ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование организации, адрес места нахождения, телефон)
3) оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и
(или) ребенку (детям)
а) оплату платных медицинских услуг в размере ______ руб. _____ коп.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
б) оплата технических средств реабилитации в размере ___ руб.__ коп.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
в) компенсацию расходов по оплате проезда к месту оказания
медицинских услуг и обратно в размере _________ рублей ________ коп.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
Перечислить ________________________________________________________
(указать способ получения: почтовое отделение или кредитное
учреждение (наименование, отделение/филиал, номер счета)
г) оплату стоимости проезда к месту оказания медицинских услуг и
обратно вид транспорта _____________________________________________
(воздушный, железнодорожный, водный)
маршрут, дата вылета (поездки) _____________________________________
____________________________________________________________________
Информация о транспортной организации, предоставляющей услуги по
предварительному бронированию и продаже билетов ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование организации, адрес места нахождения, телефон)
Сведения о сопровождающем лице (сопровождающих лицах) - если
требуется по заключению врачебной комиссии
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, данные документа удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________
Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее ________
____________________________________________________________________
(указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся))
Если распоряжалась (ся) в ином учреждении, то указать в каком
____________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,
____________________________________________________________________
(указать - не лишалась (ся), (лишалась (ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей) _______________________
____________________________________________________________________
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,
____________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на краевой материнский
(семейный) капитал, ________________________________________________
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на краевой материнский (семейный) капитал, ___________________
____________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) краевого
материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий,
утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 11
ноября 2011 г. N 377-пр, ознакомлен(а) _____________________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) краевого
материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком
(детьми), утвержденными постановлением Правительства Хабаровского
края от 15 декабря 2011 г. N 422-пр, ознакомлен(а) _________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) краевого
материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг,
оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям),
утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 19
декабря 2011 г. N 426-пр, ознакомлен (а) ___________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупреждена (предупрежден) _______________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных
данных.
Уведомление о результатах рассмотрения заявления
____________________________________________________________________
(указать способ получения уведомления: получу лично, направить по
почте, по электронной почте и т.п.)
___________________ ________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам _____________________
(подпись специалиста)
Заявление о распоряжении средствами краевого материнского
(семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ____________
зарегистрированы ___________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял ________________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами краевого материнского (семейного)
капитала и документы гражданки (гражданина) ________________________
зарегистрированы ___________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)