Приложение N 3. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к Административному регламенту министерства
социальной защиты населения Хабаровского
края по предоставлению государственной услуги
по рассмотрению заявления о распоряжении
средствами (частью средств) краевого
материнского (семейного) капитала

Форма

В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по       "

____________________________________________________________________

                    наименование учреждения

                             Заявление

     об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении 

        средствами (частью средств) краевого материнского

                      (семейного) капитала

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

1. Статус __________________________________________________________

                   (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Серия и номер гарантийного письма

____________________________________________________________________

3. Гарантийное письмо выдано

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (кем и когда выдано)

4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства)

6. Сведения об уполномоченном представителе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, телефон)

7. Документ, удостоверяющий личность  уполномоченного  представителя

____________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                       кем и когда выдан)

8. Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Прошу аннулировать  заявление  о распоряжении средствами (частью

средств) краевого материнского (семейного) капитала от _____________

N ___________________

"___" ___________ 20___ г.  ___________________  ___________________

                            (подпись заявителя)     (И.О.Фамилия)

    Заявление гражданки (гражданина) зарегистрировано ______________

                                                    (регистрационный

                                                    номер заявления)

_______________________  _____________________  ____________________

(дата приема заявления)  (подпись специалиста)     (И .О.Фамилия)

--------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о  распоряжении

средствами  краевого  материнского  (семейного)  капитала  гражданки

(гражданина) _______________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял     _______________________     _________________________

           (дата приема заявления)       (подпись специалиста)