Приложение N 2. Заявка на включение дворовой территории в муниципальную программу на 2017 год

Приложение N 2
к Порядку
представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц о включении
дворовой территории в муниципальную программу
"Повышение качества жилищно-коммунального
хозяйства на 2014 - 2020 годы",
утвержденную постановлением
администрации города Хабаровска
от 13 февраля 2014 г. N 496,
в рамках реализации
мероприятий подпрограммы
"Формирование современной
городской среды" на 2017 год

Заявка
на включение дворовой территории в муниципальную программу на 2017 год

Дата получения заявки

Номер заявки

1. Адрес МКД:

2. Общая сметная стоимость (в рублях):

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях):

4. Процент софинансирования собственниками: ()

5. Ф.И.О. руководителя организации

(отчество - если иное не вытекает из закона или национального обычая)

6. Рабочий телефон руководителя организации

7. Название организации

8. Адрес нахождения организации

9. Тел./факс организации

10. Реквизиты организации ИНН:

Расчетный счет N

Наименование банка

БИК

к/счет

11. Ф.И.О. представителя

(отчество - если иное не вытекает из закона или национального обычая)

12. Телефон представителя (раб. и сот.)

13. Предлагаемая продолжительность проекта: с _____________ по _____________

Подпись

руководителя организации

/

Дата

Подпись

бухгалтера организации

/

Дата

(заверяется печатью в случае, если предусмотрено законом)