Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
Ванинского муниципального района
Хабаровского края
от 24 марта 2017 г. N 246

"Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги (функции)
"Зачисление в образовательное учреждение"

                          Примерная форма

       Заявления о зачислении ребенка в образовательное учреждение  

Зачислить в ____ кл. с "_____" ____________ 20____ г.

___________________________                   Фамилия, имя, отчество

___________________________

(при наличии) директора

образовательного учреждения       подпись директора образовательного

учреждения

Учетный номер ________

                              Директору

______________________________________

_______________________________________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

____________________________________________________________________

       родителя (законного представителя) ненужное зачеркнуть

проживающего по адресу: ____________________________________________

 ___________________________________________________________________

Документ,удостоверяющий личность родителя

(законного представителя)

 _________________________

                       N серия, когда, кем выдан

________________________________________________

                                     Телефон

(домашний)_________________________

                                     Телефон

сотовый____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

                               (фамилия, имя, отчество(при наличии))

в _____ класс Вашей школы,форма обучения очная,очно-заочная,заочная.

                                           ( ненужное зачеркнуть).

Дата рождения ребенка "____"______ 20______ Место рождения

____________________

____________________________________________________________________

_______________

Место проживания ребенка(фактическое):	Место регистрации ребенка (если не совпадает с адресом проживания)
Населенный пункт__________________________ Улица__________________________ Дом_____корп.__________кв._____ ___________	Населенный пункт__________________________ Улица__________________________ Дом_____корп.__________кв._____ ___________

С  Уставом  образовательного учреждения, лицензией на  право ведения

образовательной  деятельности,   свидетельством  о   государственной

аккредитации      образовательного       учреждения,       основными

образовательными     программами,     реализуемыми   образовательным

учреждением,  и другими документами, регламентирующими организацию и

осуществление   образовательной  деятельности,  права и  обязанности

обучающихся ознакомлен (а)

    _________________                  "______"__________20____года

        (подпись)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________

Место работы: ______________________________________________________

Должность: ____________________________________

Телефон (мобильный): __________________________

Отец: Фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________

Место работы: ______________________________________________________

Должность: ____________________________________

Телефон (мобильный): __________________________

Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных и

персональных данных ребенка в порядке, установленном

законодательством РФ

Дата подачи заявления "______"_____________ 20_____ года

                                                ____________________

                                                      (подпись)

                                                                   "