Приложение

Приложение
к приказу управления
регионального государственного
контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 17 апреля 2017 г. N 6-П

"Приложение
к Административному регламенту предоставления
управлением регионального государственного
контроля и лицензирования Правительства
Хабаровского края государственной услуги по
оформлению документов, удостоверяющих
уточненные границы горного отвода (горноотводный
акт и графические приложения) в отношении участков
недр местного значения, расположенных на территории
Хабаровского края, за исключением участков недр
местного значения, содержащих месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
разработка которых осуществляется с применением
взрывных работ

Образец

                                     Начальнику управления

                                     регионального государственного

                                     контроля и лицензирования

                                     Правительства Хабаровского края

                                     _______________________________

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

____________________________________________________________________

 (организационно-правовая форма и наименование юридического лица в

____________________________________________________________________

   соответствии с учредительными документами; или фамилия, имя,

____________________________________________________________________

отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя;

           идентификационный номер налогоплательщика)

    Прошу оформить/переоформить документы, удостоверяющие уточненные

         (нужное - подчеркнуть)

границы горного отвода, для разработки _____________________________

____________________________________________________________________

   (вид полезного ископаемого, наименование и местонахождение

                       участка недр)

в связи с _________________________________________________________.

          (заполняется в случае переоформления горноотводного акта)

    Место нахождения (для юридического лица), место жительства  (для

индивидуального предпринимателя): __________________________________

                                          (индекс, адрес)

___________________________________________________________________.

    Лицензия на пользование недрами (серия, номер, дата регистрации)

___________________________________________________________________.

    Телефон ______________, адрес электронной почты _______________.

                                                     (при наличии)

    Способ получения результата государственной услуги

___________________________________________________________________.

Приложение: перечень прилагаемых документов.

Должность руководителя

юридического лица/

индивидуальный предприниматель

(либо представитель

с указанием доверенности)   ___________ ____________________________

                             (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                             руководителя либо

                                          представителя с указанием

                                                доверенности)

     М.П.

(при наличии)

"__" ______________ 20__ г."