Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 21 апреля 2017 г. N 1275

ЗАЯВКА
на участие в ежегодном открытом городском конкурсе команд КВН регионального представительства Всероссийской Юниор-Лиги КВН в городе Хабаровске

1. Название команды
2. Базовое учреждение, объединение
3. Координаты руководителя команды (фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), адрес, телефон, e-mail)
4. Количественный состав команды
5. Полный список участников команды:
N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)						Место учебы, дата рождения	Домашний адрес, телефон
1	2						3	4
Подпись руководителя
			М.П.