Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных министерством здравоохранения Хабаровского края

Приложение N 3
к Порядку заключения договора на получение
единовременной компенсационной выплаты
между министерством здравоохранения
Хабаровского края и медицинским работником в
возрасте до 50 лет, имеющим высшее образование,
прибывшим в 2016 и 2017 годах на работу в
сельский населенный пункт либо рабочий поселок или
переехавшим на работу в сельский населенный пункт
либо рабочий поселок из другого населенного пункта

Форма

                                       Министру здравоохранения

                                          Хабаровского края

                                   _________________________________

                                            (И.О. Фамилия)

                                   от ______________________________

                                            (фамилия, имя,

                                   _________________________________

                                        отчество (при наличии)

                                   ________________________________,

                                             (должность)

                                   проживающего(й) по адресу: ______

                                   ________________________________,

                                       (адрес места жительства)

                                   _________________________________

                                      (номер контактного телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных министерством здравоохранения Хабаровского края

    Я, ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ________ N __________, выдан _________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения Хабаровского края (далее -министерство) на обработку и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы министерству, для предоставления мне единовременной компенсационной выплаты по договору на получение единовременной компенсационной выплаты медицинским работником в возрасте до 50 лет, имеющим высшее образование, прибывшим в 2016 и 2017 годах на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта (далее -Договор).

Я согласен (согласна) с тем, что для заключения и исполнения Договора министерство вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных в течение срока действия Договора.

Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть получены министерством от третьих лиц и передаваться третьим лицам в соответствии с заключенным Договором.

Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих моих данных:

1) фамилия, имя, отчество, дата рождения;

2) адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны;

3) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

4) другая персональная информация, необходимая для предоставления мне единовременной компенсационной выплаты в соответствии с Договором.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного министерству.

Субъект персональных данных
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)