Приложение N 12. Форма согласия на обработку персональных данных иных лиц, обратившихся в администрацию Хабаровского муниципального района, а также форму разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 12
к постановлению администрации
Хабаровского муниципального района
от 4 мая 2017 г. N 918

Форма

Согласие
на обработку персональных данных иных лиц, обратившихся в администрацию Хабаровского муниципального района

г. Хабаровск                                    ___________ 20___ г.

    Я, _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ ,

______________________________ серия _______________ N ___________ ,

       (вид документа)

выдан

__________________________________________________________________ ,

                              (когда и кем)

Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________ .

Настоящим даю свое согласие на обработку администрацией Хабаровского муниципального района моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме. Данное согласие действует до даты его отзыва, путем подачи в администрацию Хабаровского муниципального района письменного заявления об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

__________________                  ____________________________

     (подпись)                        (фамилия, имя, отчество)

"___" __________ 20__ г.

Форма
разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

    Мне, _________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающему(ей) по адресу _________________________________________

                                    (адрес регистрации)

____________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

в соответствии с  частью  2   статьи    18    Федерального    закона

от  27.07.2006    N 152-ФЗ    "О  персональных   данных"  разъяснены

юридические   последствия  отказа,  предоставить  свои  персональные

данные: __________________________________________________________ .

    В соответствии со статьей ______________________________________

и  "Правилами  обработки   персональных   данных   в   администрации

Хабаровского муниципального района",  утвержденными   постановлением

администрации Хабаровского муниципального района от "___" __________

201___ г. N ______ , определен перечень персональных данных, которые

субъект персональных данных обязан предоставить уполномоченным лицам

администрации Хабаровского района в связи с ________________________

__________________________________________________________________ .

    Я  предупрежден (а),  что  в  случае  отказа  предоставить  свои

персональные данные уполномоченным лицам администрации  Хабаровского

муниципального района предоставление _______________________________

услуги не может быть выполнено в полном объеме.

__________________                  ____________________________

     (подпись)                        (фамилия, имя, отчество)

"___" __________ 20__ г.