Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 23 мая 2017 г. N 56

"Приложение N 1
к Положению о стипендиях
Губернатора Хабаровского края
лучшим студентам, относящимся
к коренным малочисленным народам
Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, обучающимся по
очной форме обучения в профессиональных
образовательных организациях и
в образовательных организациях
высшего образования, осуществляющих
образовательную деятельность
на территории Хабаровского края

Форма

ЗАЯВКА
на назначение стипендии Губернатора Хабаровского края лучшим студентам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и в образовательных организациях высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность на территории Хабаровского края

____________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

просит назначить  стипендию  Губернатора Хабаровского  края  лучшему

студенту,  относящемуся к  коренным  малочисленным  народам  Севера,

Сибири и  Дальнего  Востока Российской  Федерации,  обучающемуся  по

очной форме обучения, ______________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) претендента)

    Сведения о претенденте:

1.	Число, месяц, год рождения
2.	Национальность
3.	Адрес регистрации по постоянному месту жительства
4.	Номер телефона
5.	Адрес электронной почты (при наличии)
6.	Банковские реквизиты для перечисления стипендии:
	наименование банка
	БИК
	КПП
	ИНН
	к/с
	счет получателя
7.	Институт (факультет) для студентов образовательных организаций высшего образования
	Специальность или профессия
	Курс
8.	Средний балл зачетной книжки за последние два семестра (округляется до четырех знаков после запятой)

9. Характеристика претендента от образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность на территории Хабаровского края:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Сведения об участии претендента в научно-исследовательской деятельности на протяжении двух последних семестров (при наличии)

N п/п	Наименование научного издания	Дата и место печати научного издания (в случае электронной публикации - ссылка на место хранения публикации или WEB-ресурс, где размещена публикация)	Заголовок научной публикации
1.
2.
...

11. Сведения об участии претендента в спортивной деятельности на протяжении двух последних семестров (при наличии)

N п/п	Наименование спортивного соревнования	Дата и место проведения	Призовое место
1.
2.
...

12. Сведения об участии претендента в общественной деятельности на протяжении не менее двух последних семестров (при наличии)

N п/п	Наименование студенческого объединения, органа студенческого самоуправления, общественной организации коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, в том числе их объединений (союзов, ассоциаций)	Период работы в студенческом объединении, органе студенческого самоуправления, общественной организации коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, в том числе их объединениях (союзах, ассоциациях)	Занимаемая должность
1.
2.
...

    Утвержден  в  качестве  претендента   на   получение   стипендии

Губернатора  Хабаровского  края  лучшим   студентам,  относящимся  к

коренным  малочисленным  народам  Севера,  Сибири и Дальнего Востока

Российской  Федерации,  обучающимся  по  очной   форме   обучения  в

профессиональных  образовательных  организациях  и в образовательных

организациях  высшего  образования,  осуществляющих  образовательную

деятельность на территории Хабаровского края, ______________________

_____________________________________________________

(номер, дата протокола образовательной организации)

Руководитель образовательной организации
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
МП

"____" ______________ 20____ г.

"Приложение N 2
к Положению о стипендиях
Губернатора Хабаровского края
лучшим студентам, относящимся
к коренным малочисленным народам
Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, обучающимся по
очной форме обучения в профессиональных
образовательных организациях и
в образовательных организациях
высшего образования, осуществляющих
образовательную деятельность
на территории Хабаровского края

Форма

СОГЛАСИЕ
претендента на назначение стипендии Губернатора Хабаровского края лучшим студентам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и в образовательных организациях высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность на территории Хабаровского края, на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

паспорт: серия _______, номер __________, кем и когда выдан ________

____________________________________________________________________

код подразделения __________, зарегистрированный(ая) по адресу: ____

____________________________________________________________________

согласен(а) на обработку моих персональных данных комиссией по рассмотрению претендентов на назначение стипендии Губернатора Хабаровского края лучшим студентам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность на территории Хабаровского края (далее - комиссия), министерством природных ресурсов Хабаровского края (далее - министерство).

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне прямо или косвенно как к субъекту персональных данных, в том числе: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес постоянного места проживания, контактные телефоны, другая информация.

Под обработкой персональных данных я понимаю любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен(а), что мои персональные данные будут ограничено доступны комиссии, министерству и использоваться ими.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" _____________ 20____ г.                       _______________

                                                         (подпись)"