Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 17 июля 2017 г. N 2422

____________________________________________________________________

      (наименование органа муниципального земельного контроля)

_________________________                 "____" _____________ 20___

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                                          __________________________

                                             (время составления)

Акт
о невозможности проведения плановой/внеплановой выездной проверки
N __________

Должностное лицо: __________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                    должность должностного лица (должностных лиц),

                             проводившего(их) проверку)

на основании: ______________________________________________________

                (наименование и реквизиты распоряжения (приказа)

                    органа муниципального земельного контроля)

после направления уведомления о проведении проверки: _______________

____________________________________________________________________

         (реквизиты документа и способ отправки получателю)

Провел(а) выезд для осуществления  плановой/внеплановой  проверки  в

отношении: _________________________________________________________

              (наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                                предпринимателя)

по фактическому адресу места осуществления деятельности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

По прибытии на место было установлено: _____________________________

1. _________________________________________________________________

                    (признаки присутствия лица)

2. _________________________________________________________________

          (доступность прохода и проверки земельного участка)

3. _________________________________________________________________

         (присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие и

                    подтверждающие документы)

Факты в настоящем акте задокументированы также с применением средств

видеозаписи и (или) фотографических средств фиксации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (тип съемки, наименование технического средства, номер

              модели, вид информационного носителя)

и прилагаются к настоящему акту ____________________________________

                   (вид и количество фотографий и (или) носителей)

____________________________________________________________________

На  основании  изложенных  фактов  сделан   вывод   о  невозможности

проведения проверки указанного лица.

Подпись должностного лица:

                           ___________________(__________________)