Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
города Комсомольска-на-Амуре
Хабаровского края
от 4 сентября 2017 г. N 2227-па

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Подготовка и выдача
разрешения на условно
разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства
на территории
муниципального образования
городского округа
"Город Комсомольск-на-Амуре"

                                 Председателю Комиссии по подготовке

                         проекта правил землепользования и застройки

                      городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"

                              ______________________________________

                    Заявитель ______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                 или наименование юридического лица)

                              ______________________________________

                      (ИНН, регистрационный номер юридического лица)

               Почтовый адрес ______________________________________

                     Телефон: ______________________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

 Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид

 использования земельного участка или объекта капитального

строительства, расположенного

____________________________________________________________________

             (местоположение земельного участка

          или адрес объекта капитального строительства)

 с целью строительства (размещения)

____________________________________________________________________

    (указывается запрашиваемый вид разрешенного использования)

 Кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________

            (указывается, если разрешение запрашивается

                 в отношении земельного участка).

 Кадастровый (условный) номер объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

     (указывается, если разрешение запрашивается в отношении

                   объекта капитального строительства)

 Реквизиты решения о внесении изменений в Правила землепользования и

 застройки городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"

____________________________________________________________________

(указывается, если условно разрешенный вид использования земельного

       участка или объекта капитального строительства включен

       в градостроительный регламент в установленном для внесения

    изменений в Правила землепользования и застройки порядке после

 проведения публичных слушаний по инициативе этого же заявителя)

 Вид зарегистрированного права на земельный участок или объект

 капитального строительства

____________________________________________________________________

  (указывается в соответствии с правоустанавливающими документами)

 Реквизиты (дата и номер) договора аренды земельного участка,

 находящегося в государственной или муниципальной собственности,

 земельного участка, государственная собственность на которые

 не разграничена, в отношении которого испрашивается разрешение

 на условно разрешенный вид использования

____________________________________________________________________

     (указывается в случае, если земельный участок находится

          в государственной или муниципальной собственности)

 Информация о предполагаемом уровне негативного воздействия

 на окружающую среду:

____________________________________________________________________

                        (при наличии)

 Обоснование границ санитарно-защитных либо охранных зон объектов

 капитального строительства:

____________________________________________________________________

   (указывается в случае необходимости определения указанных зон

       в соответствии с законодательством Российской Федерации)

 Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

 1._________________________________________________________________

 2._________________________________________________________________

 3._________________________________________________________________

 4._________________________________________________________________

 Согласен на обработку персональных данных.

 Дата___________ Подпись____________________________________________

                          Расшифровка фамилии, имени, отчества

                          (последнее - при наличии) заявителя

                                                 М.П. (при наличии)"