Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Хабаровского края
от 8 сентября 2017 г. N 98

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Хабаровского края
государственной услуги по заключению
охот-хозяйственных соглашений
без проведения аукциона
на право заключения таких соглашений

Форма

	Заместителю Председателя Правительства края - министру природных ресурсов края
		(инициалы, фамилия)
	Карла Маркса ул., д. 56, г. Хабаровск, 680000
	(наименование (полное и сокращенное),
	организационно-правовая форма,
	место нахождения юридического лица или
	фамилия, имя, отчество (при наличии),
	данные документа, удостоверяющего личность,
	индивидуального предпринимателя,
	контактный телефон, почтовый адрес)

Заявление

О заключении охот-хозяйственного соглашения без проведения аукциона на право заключения такого соглашения
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

осуществляет пользование объектами животного мира в ______________________

_______________________ районе Хабаровского края на основании долгосрочной лицензии на пользование объектами животного мира серии ____ N __________________,

выданной "___" ___________ 20 ___г. ______________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

и договора на предоставление территорий (акваторий), необходимых для пользования объектами животного мира, отнесенными к объектам охоты,
от "___" ______________ 20___ г. N ______________.

Срок действия долгосрочной лицензии истекает "___" _____________ 20___ г., срок действия договора истекает "___" _____________ 20___ г.

В соответствии с частью 3 статьи 71 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" прошу заключить с__________

_________________________________________________________________________ __

(наименование юридического лица или

_________________________________________________________________________ __

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

охот-хозяйственное соглашение без проведения аукциона на право заключения охот-хозяйственного соглашения на срок ___________________________ в отношении предоставленных в пользование охотничьих угодий площадью ____________ гектара(ов) в границах согласно приложению к долгосрочной лицензии на пользование объектами животного мира.

Сведения о лесных и земельных участках в границах охотничьего угодья, предполагаемых под аренду в целях размещения объектов охотничьей инфраструктуры и осуществления видов деятельности в сфере охотничьего хозяйства, не предоставленных другим лицам для использования в хозяйственных или иных целях:

N п/п	Вид участка (лесной, земельный)	Описание границ (в соответствии с проектной документацией или утвержденной схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории)				Кадастровый номер (при наличии)	Площадь участка
		земельного участка	лесного участка
			наименование участкового лесничества, лесничества	номер квартала	номер выдела
1	2	3	4	5	6	7	8

Прошу два экземпляра охот-хозяйственного соглашения (нужное отметить знаком "V"):

	- выдать непосредственно по месту нахождения Комитета;
	- выслать по почте по адресу, указанному в настоящем заявлении.

Приложения:_________________________________________________________

           _________________________________________________________

           _________________________________________________________

Руководитель (представитель)

юридического лица (должность,

наименование юридического лица)

либо фамилия, имя,

отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя     _________  _____________________

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)

                           МП (при наличии)

"____" ______________ 20___ г.

Контактное лицо:____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________

     номер телефона (рабочий/сотовый), адрес электронной почты)"