Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 28 августа 2017 г. N 2944

Кому: управлению административно-технического

контроля администрации города Хабаровска

от кого:

(сведения о лице, планирующем осуществлять земляные

работы (наименование юридического лица, ИНН, юридический

и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон;

Ф.И.О.* физического лица, серия, номер, где и кем выдан документ,

удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении ордера на производство земляных работ от _______________ N _____

Прошу продлить ордер на производство земляных работ от _____________ N ________ на период с "___"

__________ 20__ г. до "___" __________ 20__ г.

(вид работ)

Работы производятся по адресу: г. Хабаровск

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями, рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск" ознакомлен.

Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "V"):

оригинал ордера;

график производства работ;

объяснения с указанием причин несвоевременного завершения работ, перечня выполненных и подлежащих выполнению работ.

Ордер доверяется получить

(должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

(должность, N и дата выдачи доверенности)

(подпись)

(Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.

М.П.**

__________________________________

*Отчество указывается при его наличии.

**Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью при наличии печати).