Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 28 августа 2017 г. N 2944

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА

УТВЕРЖДАЮ

УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО- ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Начальник управления административно-технического контроля

Уссурийский бульвар, д. 6, г. Хабаровск, 680000 Тел. (4212) 75-33-56. Факс (4212) 75-48-42 ОКПО 06079801, ОГРН 1162724090693, ИНН/КПП 2721228559/272101001

"___" _______________ 20__ г.

АКТ об аннулировании ордера на производство земляных работ

от ___________ N _____

Комиссия в составе:

специалист управления административно-технического контроля администрации города Хабаровска

(Ф.И.О.*(4)

заявитель

(наименование юридического лица, Ф.И.О.* физического лица)

в лице его представителя

(должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)

руководствуясь п. 12 Порядка выдачи, продления, закрытия разрешения на производство земляных работ "___" ________________ 20__ г. произвела осмотр объекта по адресу:

Ордер на производство земляных работ / уведомление об устранении аварии (нужное подчеркнуть) от "___" __________ 20__ г. N _____

В ходе осмотра установлено, что к производству земляных работ по указанному адресу не приступали по причине

Оригинал ордера на производство земляных работ прилагается.

специалист управления

/

/

Заявитель

/

/

Производитель работ

/

/

__________________________________

*Отчество указывается при его наличии.