Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 28 августа 2017 г. N 2944

Кому: управлению административно-технического

контроля администрации города Хабаровска

от кого:

(сведения о лице, планирующем осуществлять земляные

работы (наименование юридического лица, ИНН, юридический

и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон;

Ф.И.О.* физического лица, серия, номер, где и кем выдан документ,

удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче ордера на производство земляных работ

Прошу выдать ордер на производство земляных работ на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым(и) номером(ами)

по адресу: г. Хабаровск

на срок с

"

"

20

г. до

"

"

20

г.

для

(вид работ)

Работы будут производиться в границах точек

длиной

м, шириной

м. По завершении работ будет восстановлено нарушенное

в процессе производства работ благоустройство: покрытия улиц

кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории кв. м (асфальт, брусчатка), озелененных территорий

кв. м, по гравийному покрытию

кв. м.

Право пользования землей закреплено

(наименование документа(ов), дата, N)

Ордер доверяется получить

(должность, Ф.И.О.* N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

хозяйственным способом;

подрядным способом в соответствии с договором от "___" ___________ г.

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.* руководителя, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" __________ г. N _____

Производителем работ приказом от "___" _______________ г. N ______ назначен

(должность, Ф.И.О.*)

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями, рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск" ознакомлен. Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщить в управление административно-технического контроля администрации города Хабаровска.

Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "V"):

копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц);

копии приказов о назначении ответственных лиц и документов, удостоверяющих права (полномочия) представителя заявителя работ в УАТК;

проект проведения (производства) земляных работ;

график производства работ;

сведения ИСОГД;

схема движения транспорта и пешеходов;

разрешение на использование земельных участков;

решение об использовании земель или земельного участка от правообладателей земельных участков, за исключением земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности, собственности городского округа "Город Хабаровск", земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена;

разрешение на установку рекламной конструкции;

разрешение специально уполномоченного органа исполнительной власти Хабаровского края в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (памятников истории и культуры), расположенных на территории Хабаровского края;

иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка (указать) _______________________________________________;

выписка из ЕГРПН на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на объект недвижимости;

выписка из ЕГРЮЛ; ЕГРИП;

уведомление о проведении земляных работ по устранению аварии;

схема инженерной сети, на которой производился аварийный ремонт;

документ, закрепляющий право выполнения строительно-монтажных работ;

договор подряда.

В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно."___" __________ 20__ г. _______________________________________________________________

(подпись)

(Ф.И.О.*)

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

(должность, N и дата выдачи доверенности)

(подпись)

(Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.

М.П.**

__________________________________

*Отчество указывается при его наличии.

**Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).