Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 28 августа 2017 г. N 2944

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА Управление административно-технического контроля 680000, г. Хабаровск, Уссурийский бульвар, 6, Тел. (4212) 75-36-59; 73-33-56; 75-20-27

ОРДЕР НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ N _____ от __________

Выдано заявителю

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Производитель работ

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

Производство земляных работ разрешено с _______________ по ______________________________________

Вид работ:

Адрес места производства работ:

в границах точек

на земельном(ых) участке(ах)

с кадастровым(ми) номером(ами)

длиной _______________ м, шириной _______________ м.

Разрешение(я) на использование земельного(ых) участка(ов)

Особые условия:

Ордер оформил

(Ф.И.О.*, должность)

Ордер продлено до "___" __________ 20__ г. ____________________________________________________

(Ф.И.О.*, должность, дата)

Ордер продлено до "___" __________ 20__ г. _____________________________________________________

(Ф.И.О.*, должность, дата)

Примечание: ___________________________________________________________________

Начальник управления

(подпись)

Ф.И.О.*

__________________________________

*Отчество указывается при его наличии.