Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 28 августа 2017 г. N 2944

Кому: управлению административно-технического

контроля администрации города Хабаровска

от кого:

(сведения о лице, планирующем осуществлять земляные

работы (наименование юридического лица, ИНН, юридический

и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон;

Ф.И.О.* физического лица, серия, номер, где и кем выдан документ,

удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ о закрытии ордера на производство земляных работ от _______________ N _____

Прошу закрыть ордер на производство земляных работ от _________ N _____ по причине (нужное отметить знаком "V"):

Работы на объекте выполнены. Благоустройство восстановлено в соответствии с планом восстановления благоустройства и озеленения.

Работы, указанные в ордере, не проводились.

Обратная засыпка траншеи выполнена

,

(материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи

МПа.

Щебеночное основание выполнено

(см)

(фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания

МПа.

Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой

(тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой

(тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

Качество асфальтобетонного покрытия соответствует СНиП III-10-75. Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной документацией. Нарушенное благоустройство территории восстановлено в полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства работ благоустройства: покрытия улиц ___________________ кв. м, тротуара, проезда, площадки,

дворовой территории __________________ кв. м (асфальт, брусчатка), озелененных территорий ____________

кв. м, по гравийному покрытию _______________ кв. м.

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

(должность, N и дата выдачи доверенности)

(подпись)

(Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.

М.П.**

Замечаний к восстановленному благоустройству и озеленению на земельном участке с кадастровым(и) номером(ами) _____________________________________________________ не имеется.

(Подписывается правообладателем земельного участка, согласовавшим план восстановления благоустройства и озеленения)

(подпись)

(Ф.И.О.*)

(подпись)

(Ф.И.О.*)

___________________________________

*Отчество указывается при его наличии.

**Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).