Приложение N 2. Анкета кандидата, претендующего на включение в резерв управленческих кадров на замещение высших и главных должностей муниципальной службы городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 2
к Порядку представления и рассмотрения
документов для формирования резерва
управленческих кадров на замещение
высших и главных должностей
муниципальной службы в администрации
города Хабаровска

Форма

АНКЕТА кандидата, претендующего на включение в резерв управленческих кадров на замещение высших и главных должностей муниципальной службы городского округа "Город Хабаровск"

 1. Фамилия _____________________________________________________________________________

    Имя _________________________________________________________________________________

    Отчество *

____________________________________________________________

 2. Изменение Ф.И.О. *: _________________________________________________________________

                    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

_________________________________________________________________________________________

 3. Гражданство: ________________________________________________________________________

             (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство

_________________________________________________________________________________________

                              другого государства - укажите)

 4. Паспорт или документ, его заменяющий: _______________________________________________

                             (серия, номер, кем и тогда выдан)

_________________________________________________________________________________________

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

 6. Место рождения: _____________________________________________________________________

 7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

 Индекс _________________________________________________________________________________

 Край (область) ____________________________________ район ______________________________

 Населенный пункт _______________________________________________________________________

                                    (город, село, поселок и др.)

 Улица ___________________________________ дом _________ корп. ________ квартира ________

 8.   Контактная   информация   (телефоны:   домашний,   рабочий,       сотовый; e-mail):

 ________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________

 9. Семейное положение (нужное подчеркнуть): женат (замужем), холост (не замужем), вдовец

 (вдова), разведен (разведена).

 Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

 ________________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество*, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность)

 ________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________

 10. Наличие детей (нужное подчеркнуть): да/нет.

 Если "да", укажите:

Ф.И.О. *	Пол	Дата рождения

 11. Национальность: ____________________________________________________________________

                                 (не является обязательным для заполнения)

 12. Какими языками владеете:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

 13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Названия конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

 ________________________________________________________________________________________

 15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Дата начала и окончания обучения	начало _______________ (месяц, год) окончание _______________ (месяц, год)	начало _______________ (месяц, год) окончание _______________ (месяц, год)	начало _______________ (месяц, год) окончание _______________ (месяц, год)
Уровень образованна (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность (направление подготовки) по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Если есть: ученое звание _______________________________________________________________ ученая степень _________________________________________________________________________ научные труды (сколько и в каких областях) _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________ изобретения (сколько к в каких областях) _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало _______________ (месяц, год) окончание _______________ (месяц, год)	начало _______________ (месяц, год) окончание _______________ (месяц, год)	начало _______________ (месяц, год) окончание _______________ (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: _____________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_______________________________________________________________________ с ____________ г.

18.2. Количество подчиненных: ______________________ человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места Вашей  работы  в

прошлом, начиная с первого места работы):

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации. учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет:

общий __________________

управленческий ____________________

государственной службы/муниципальной службы _______________

20.  Классный  чин,  квалификационный  разряд,  дипломатический  ранг,  воинское  звание,

специальное звание: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

22. Допуск к государственной тайне, оформленный на  период  работы,  службы,   учебы, его

форма, номер и дата (если имеется): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

23.   Государственные   и   ведомственные   награды,    знаки          отличия, иные виды

поощрений: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

24.  Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития    (указать на

необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

25. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________________________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь  отказ

на включение в резерв управленческих кадров городского округа "Город Хабаровск".

Дата заполнения "___" _________ 20__ г.                  Личная подпись _________________

* отчество указывается при наличии