Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления архивным сектором
администрации Верхнебуреинского
муниципального района
муниципальной услуги
"Информационное обеспечение граждан
и юридических лиц
на основе документов
Архивного фонда
Российской Федерации и других

архивных документов"

Анкета-заявление
(социально-правовой запрос) для наведения справки по архивным документам для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии (нужное подчеркнуть) по документам архивного сектора администрации Верхнебуреинского муниципального района Хабаровского края

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных. *(1)

1. Фамилия, имя, отчество число, месяц и год рождения лица, о котором запрашивается архивная справка
2. Ф.И.О., которые были в запрашиваемый период
3. Кто запрашивает (родственные связи)
4. Адрес и номер телефона заявителя
5. Способ выдачи справки (на руки, по адресу...)
6. Цель запроса
5. Точное название места работы, учебы, службы (перемещения по должностям)	Начало работы (число, месяц, год)	Конец работы (число, месяц, год)	Должность, звание
____________________________________ ____________________________________	____________ ____________	____________ ____________	__________ __________

6. Даты рождения детей _______________________________________________

7. О чем запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- о трудовой деятельности _______________________________________ годы

- о заработной плате ____________________________________________ годы

- о местонахождении предприятия _________________________________ годы

- трудодни ______________________________________________________ годы

- о переименовании предприятия __________________________________ годы

- другое _____________________________________________________________

                            (указать, что именно)

_____________________ 20 г.                     ____________________

(дата подачи запроса)                           (подпись заявителя)