Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка
на кадастровом плане
территории, образованного
путем раздела
на территории
муниципального образования
городского округа
"Город Комсомольск-на-Амуре"
от 5 июня 2015 г. N 1765-па

                                  Главе города

                                  Комсомольска-на-Амуре

                                  А.В. Климову

                                  от________________________________

                                  фамилия, имя, отчество (последнее

                                  - при наличии), место жительства,

                                  реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность заявителя

                                  (для гражданина);

                                  наименование и место нахождения

                                  заявителя,

                                  ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для

                                  юридического лица)

                                  почтовый адрес и (или) адрес

                                  электронной почты, телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории, образованного путем раздела земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) __________________ с целью ______________________ (указать цель использования земельного участка), расположенного по адресу _______________________.

Указать реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд (при наличии).

Прилагаемые документы:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

..._________________________________________

Согласен на обработку персональных данных.

Дата ___________________        Подпись заявителя __________________

                                Расшифровка ФИО заявителя

                          (последнее при наличии) __________________

                                               МП __________________