Приложение. Заявление о предоставлении помещения для проведения встреч депутата с избирателями

Приложение
к Порядку предоставления
помещений для проведения
встреч с избирателями

Форма

                                                        Руководителю

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               (наименование собственника помещения)

                               от __________________________________

                                          (Ф.И.О. депутата)

Заявление
о предоставлении помещения для проведения встреч депутата с избирателями

В соответствии с пунктом 5.3 статьи 40 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" прошу предоставить помещение по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (место проведения встречи)

для проведения  публичного мероприятия в  форме собрания,  встречи с

избирателями, которое планируется "___" ______________ 20____ года в

__________________________________,

(время начала проведения встречи)

продолжительностью ________________________________________________.

                              (продолжительность встречи)

Примерное число участников: _______________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия (встречи)___________________

___________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., статус)

контактный телефон __________________________________________.

Дата подачи заявки: _________________________

Депутат _____________ _____________________

                      (расшифровка подписи)

"____"_________20__ год