Приложение N 5. Форма Анкеты-заявки на участие в конкурсе ледовых скульптур к юбилею города "Я люблю Амурск"

Приложение N 5

Утверждена
постановлением администрации
городского поселения
"Город Амурск"
от 22 сентября 2017 г. N 353

Форма

АНКЕТА-ЗАЯВКА
на участие в конкурсе ледовых скульптур к юбилею города "Я люблю Амурск"

Название конкурса __________________________________________________

Название работы ____________________________________________________

Ф.И.О. участника (участников команды) ______________________________

Место работы или учебы участника (участников команды) ______________

____________________________________________________________________

Адрес проживания ___________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

С условиями участия в конкурсе согласен (согласны) _________________

Принимая участие в конкурсе, беру на себя ответственность за соблюдение правил эксплуатации применяемой техники, техники безопасности, пожарной безопасности, а также беру(ем) на себя ответственность за все последствия, включая травмы, связанные с несоблюдением или ненадлежащим соблюдением вышеуказанных правил.

Подпись, дата

Примечание: к заявке необходимо приложить эскиз с обязательным указанием размеров и описанием.