Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
выплаты единовременного пособия из
бюджета города Хабаровска в случае гибели
добровольных пожарных, работников общественных
объединений пожарной охраны или получения
добровольными пожарными увечья (ранения,
травмы, контузии) либо заболевания,
приведших их к инвалидности

Начальнику управления ГО ЧС администрации города Хабаровска

(инициалы, фамилия руководителя)

от

,

проживающего по адресу:

,

паспорт: серия

N

выдан

,

дата рождения

,

телефон

,

являющегося добровольным пожарным, осуществляющего свою деятельность в составе

(название добровольной пожарной охраны

или добровольной пожарной дружины)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременной выплаты в связи с несчастным случаем, произошедшим

,

(указать дату произошедшего события)

в результате которого

(указать вид причиненного вреда)

.

О случившемся заявлено "___" _____________ 20__ г.

.

(указать, куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

Выплаты прошу направить на расчетный счет N

.

(указать название кредитной организации)

в

.

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представления сведений о наступлении несчастного случая, а также обстоятельств, повлекших его наступление.

Дата

Подпись заявителя

Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20__ г., зарегистрировано под N ___________.

Недостающие документы должны быть представлены до "___" _______ 20__ г.

Должность лица, принявшего документ
(подпись)			(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)
2)
3)
4)
5)
	Подпись заявителя