Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку выплаты единовременного
пособия из бюджета города Хабаровска
в случае гибели добровольных пожарных,
работников общественных объединений
пожарной охраны или получения
добровольными пожарными увечья
(ранения, травмы, контузии) либо заболевания,
приведших их к инвалидности

Начальнику управления ГО ЧС администрации города Хабаровска

(инициалы, фамилия руководителя)

от

,

проживающего по адресу:

,

паспорт: серия

N

выдан

,

дата рождения

,

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременного пособия в связи со смертью

указать Ф.И.О. (последнее - при наличии работника)

(добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного)

являвшегося на день смерти работником добровольной пожарной охраны/добровольным пожарным.

Смерть наступила в результате несчастного случая, произошедшего в период исполнения пострадавшим обязанностей добровольного пожарного

"______" ______ 20_____ г.

Я являюсь

умершего.

(указать степень родства, свойства)

О случившемся заявлено "_____" ___________ 20___ г.

в

(указать, куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

Выплаты прошу направить на расчетный счет N

в

(указать наименование кредитной организации)

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность предоставленных сведений о наступлении несчастного случая, а также обстоятельств, повлекших его наступление.

Дата

Подпись заявителя

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением

документов принято "__" _____ 20____ г. зарегистрировано под N __________

Недостающие документы должны быть представлены до "___" _______ 20__ г.

Должность лица, принявшего документ

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1)

2)

3)

4)

5)

Подпись заявителя