Приложение N 4. Заявление об уточнении (изменении) персональных данных

Приложение N 4
к Правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей в
администрации Солнечного муниципального района
Хабаровского края

                                                            Администрация

                                         Солнечного муниципального района

                                                        Хабаровского края

                                       __________________________________

                                            (Ф.И.О. субъекта персональных

                                        данных / законного представителя)

                                       __________________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                       __________________________________

                                               (паспорт или иной документ

                                               , удостоверяющий личность)

                                       __________________________________

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  уточнить  мои  (моего   подопечного)   персональные   данные,

обрабатываемые Вами, в соответствии со сведениями:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                (указать уточненные персональные данные)

в связи с тем, что _____________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

             (указать причину уточнения персональных данных)

__________________________________ (___________________________________)

(подпись субъекта / представителя)           (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.