Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей в
администрации Солнечного муниципального района
Хабаровского края

                                                            Администрация

                                         Солнечного муниципального района

                                                        Хабаровского края

                                       __________________________________

                                     (Ф.И.О. субъекта персональных данных

                                               / законного представителя)

                                       __________________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                       __________________________________

                     (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

                                       __________________________________

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  для   ознакомления   обрабатываемую   Вами

информацию, составляющую мои  (моего  подопечного)  персональные  данные,

указать цели, способы и  сроки  ее  обработки;  предоставить  сведения  о

лицах, которые имеют к ней доступ;  сведения  о  том,  какие  юридические

последствия для меня (моего подопечного) может повлечь  ее  обработка.  В

случае отсутствия такой информации прошу Вас уведомить меня об этом.

____________________ (________________________________________)

  (подпись субъекта / представителя) (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.