Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского поселения
"Город Амурск"
от 24 октября 2017 г. N 392

Приложение N 4
к административному регламенту

                                          Главе городского поселения

                                          "Город Амурск"

                                          Б.П. Редькину

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

                 о внесении изменений в разрешение

                  на строительство (реконструкцию)

Застройщику ________________________________________________________

          (сведения о застройщике: наименование, номер и дата выдачи

____________________________________________________________________

      свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________

      почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________

       место регистрации, телефон - для физических лиц и т.д.)

Номер разрешения на строительство (реконструкцию) __________________

Дата выдачи разрешения ____________________________

Наименование объекта _______________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование объекта капитального строительства в соответствии

____________________________________________________________________

                       с выданным разрешением)

____________________________________________________________________,

расположенного по адресу ___________________________________________

               (адрес объекта капитального строительства с указанием

____________________________________________________________________

   субъекта Российской Федерации, административного района и т.д.

____________________________________________________________________

                       или строительный адрес)

Реквизиты документов:

1. Право  пользования  объектом  недвижимости  (земельным  участком,

зданием, сооружением) закреплено ___________________________________

____________________________________________________________________

2. Решение об образовании земельного участка _______________________

3. Номер градостроительного  плана земельного  участка или реквизиты

проекта планировки территории и проекта межевания территории _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Кадастровый номер земельного участка N __________________________

Краткое описание вносимых изменений: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен на обработку персональных данных.

Застройщик _________________________________________________________

                  (должностное лицо, подписавшее заявление)

           _______________ _________________________________________

              (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

            М.П.            "____" ________________ 20   г.