Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского поселения
"Город Амурск"
от 24 октября 2017 г. N 392

Приложение N 3
к административному регламенту

                                          Главе городского поселения

                                          "Город Амурск"

                                          Б.П. Редькину

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о продлении срока действия разрешения

                    на строительство (реконструкцию)

Застройщику ________________________________________________________

          (сведения о застройщике: наименование, номер и дата выдачи

____________________________________________________________________

  свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

____________________________________________________________________

          реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии), место регистрации,

____________________________________________________________________

                    телефон - для физических лиц)

Номер разрешения на строительство (реконструкцию) __________________

Наименование объекта _______________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование объекта капитального строительства в соответствии

____________________________________________________________________

                       с выданным разрешением)

___________________________________________________________________,

расположенного по адресу ___________________________________________

                          (адрес объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

 с указанием субъекта Российской Федерации, административного района

____________________________________________________________________

                    и т.д. или строительный адрес)

Дата выдачи разрешения ____________________________

Срок действия разрешения __________________________

Срок продления строительства _______________________________________

       (указывается срок строительства, реконструкции в соответствии

                   с откорректированным разделом ПОС)

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

Номер  градостроительного  плана  земельного  участка или  реквизиты

проекта планировки территории и проекта межевания территории

____________________________________________________________________

     (наименование организации, почтовый адрес, телефон/факс,

____________________________________________________________________

            дата утверждения градостроительного плана)

от "   " _____________ 20   г.

Право пользования объектом недвижимости (земельным участком, зданием,

сооружением) закреплено ____________________________________________

                      (наименование документа, подтверждающего право

____________________________________________________________________

                   владения (аренды, собственности)

____________________________________________________________________

            (наименование организации, выдавшей документ,

                    почтовый адрес, телефон/факс)

N __________ от "    " ____________ 20   г.

Номер государственной регистрации прав _______ от "   " ____________

20   г.

Проектная документация на строительство (реконструкцию) объекта раз-

работана

____________________________________________________________________

     (наименование организации, почтовый адрес, телефон/факс,

____________________________________________________________________

   номер и дата выдачи свидетельства о допуске, которые оказывают

____________________________________________________________________

    влияние на безопасность объектов капитального строительства)

Согласен на обработку персональных данных.

Застройщик _________________________________________________________

                  (должностное лицо, подписавшее заявление)

           _______________ _________________________________________

              (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

            М.П.            "____" ________________ 20   г.