Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города

Приложение N 1
к Административному Регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитутов на территории
муниципального образования городской
округ "Город Комсомольск-на-Амуре""

                                       Главе города Комсомольска-на-Амуре

                               __________________________________________

                               от заявителя муниципальной услуги:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии), наименование юридического лица)

                               Идентификационный  номер налогоплательщика

                               (ИНН):

                               __________________________________________

                               (ИНН/КПП):

                               __________________________________________

                                     (для юридического лица) ОГРНИП

                                  (для индивидуального предпринимателя)

                               __________________________________________

                               ОГРН (для юридического лица)

                               __________________________________________

                               Адрес    регистрации    физического   лица

                               (юридического     лица,    индивидуального

                               предпринимателя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Электронный адрес: _______________________

                               Телефон: _________________________________

Заявление
на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре""

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель (земельного(ых)

                                                   (ненужное зачеркнуть)

участка(ов)), расположенного(ых)_________________________________________

(указывается адрес (местоположение) земель или земельного(ых) участка(ов)

_________________________________________________________________________

 и кадастровый(е) номер(а) земельного(ых) участка(ов), планируемого(ых)

                       к использованию (при наличии))

_________________________________________________________________________

в целях размещения_______________________________________________________

             (указывается наименование объекта в соответствии с перечнем,

_________________________________________________________________________

   установленным статьей 39.33 Земельного кодекса Российской Федерации)

в соответствии с прилагаемой схемой расположения  земельного  участка  на

кадастровом плане  территории,  выполненной  в  соответствии  с  Приказом

Министерства  экономического развития РФ от 27.11.2014 г. N 762  на  срок

_________________________________________________________________________

  (указывается срок использования земель или земельного(ых) участка(ов)

    в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

                        кодекса Российской Федерации)

     Согласен на обработку персональных данных.

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________         ___________         ___________________________

   (должность)             (подпись)           (Ф.И.О. (последнее - при

                                                      наличии))

"____" ___________ 20__ г.

                                     М.П.